خطاهای محرز و سایر عوامل موثر در مرگ عیسی میرشکاری

پس از نشست‌های متعدد اعضای کمیسیون بررسی حوادث پیرامون حادثه «ماناسلو» که متأسفانه منجر به فوت کوه‌نورد فقید "عیسی میرشکاری" گردید و ‌این نشست ها به‌صورت جداگانه با عوامل ذی‌ربط صورت پذیرفت، درنهایت گزارش و جمع بندی کمیسیون مذکور به فدراسیون ارائه و منتشر شد. گفتنی است:‌این گزارش به امضاء دکتر حسن صالحی مقدم، سید مرتضی موسوی، هادی صابری، مهدی داورپور، رضا زارعی، حسن جواهرپور، دکتر حمید مساعدیان،  مهدی شیرازی و دکتر بهپور (کارشناس و مطلع به علت حضور در منطقه) رسیده است.

"ردپای انسان‌ها در بیشتر حوادث کوهستان به‌خوبی قابل مشاهده بوده و این امر از عدم آگاهی، تجربه ناکافی، زیاده‌خواهی‌های غیرقابل تصور، خودخواهی و نادیده گرفتن مناسبات انسانی، اجتماعی، ورزشی، غرور بی‌جا و کاذب، پندارباوری‌های غلط و سکوت و عدم برخورد مجامع ذی‌ربط منشاء گرفته و تا مادامی که فرهنگ‌سازی و بستر‌سازی اولیه صورت نپذیرد، جامعه شاهد وقوع چنین حوادث ناگواری خواهد بود. در تعاریف حدود وظایف کمیسیون، فرهنگ‌سازی آمده که امید است فرصت و زمینه آن مهیا گردد.

خطاهای محرز مسؤلین تیم زنجان
1 – انتخاب سرپرست نامناسب و کم‌تجربه برای برنامه (عدم تجربه سرپرست برنامه نسبت به مسؤل فنی یکی از عوامل شروع اختلافات بوده است).
2 – استفاده از وسایل و تجهیزات رادیویی نامناسب
3 – عدم تنظیم قرارداد مکتوب مابین مسؤلین تیم زنجان و مسؤل فنی

الف: سرپرست
1 – عدم استقلال فکری و قاطعیت تصمیم‌گیری سرپرست به‌علت بی‌تجربگی
2 – بی‌توجهی سرپرست تیم زنجان به مشکلات ایجاد شده به‌واسطه ادغام تیم زنجان و تیم مستقل.
3 – بی‌توجهی سرپرست به‌عدم هم‌هوایی مناسب و اعلام دستور صعود زودهنگام.
4 – پافشاری سرپرست تیم به صعود تمامی نفرات به‌رغم تذکرات سردار تیم مبنی‌بر عدم آمادگی برخی از اعضا و مشکلات تیم پرتعداد.
5 – نامشخص بودن وضعیت شرپای شخصی و گروهی
6 – مشخص نبودن وضعیت کپسول اکسیژن در کمپ چهارم و عدم بهره‌گیری از کپسول‌های موجود جهت کمک به حال مرحوم «میرشکاری»
7 – عدم تعیین تیم پشتیبان هنگام صعود
8 – تعویض سرپرست تیم حمله (سلب اختیارات از مسؤل فنی و انتقال آن به فرد بی‌تجربه‌ای از اعضای تیم).

ب: مسؤل فنی
1 – پذیرش مسؤلیت تیم زنجان بدون قرارداد مکتوب.
2 – قبول مسؤلیت اعضای تیم مستقل به هر دلیلی در کنار پذیرش مسؤلیت فنی تیم زنجان
3 – درج اسامی دو تیم زنجان و مستقل در یک لیست هنگام ثبت در وزارت توریسم توسط مسؤل فنی و به سرپرستی خود ایشان که موجب بروز اختلافات سرپرست و مسؤل فنی گردید.
4 – عدم اعتراض مسؤل فنی تیم به صعود زودهنگام به‌رغم هم‌هوایی نامناسب و داشتن فرصت کافی برای هم‌هوایی و صعود
5 – بی‌توجهی به وضعیت  و حال اعضای تیم و وخامت حال عیسی میرشکاری به‌دلیل تعجیل در صعود قله.
6 – نادیده گرفتن وخامت حال عیسی میرشکاری و رها نمودن وی به‌تنهایی در چادر در شب صعود
7 – ناتوانی اعضای تیم در بازگرداندن و انتقال میرشکاری به پایین پس از بازگشت از قله
8 – عدم ارایه اطلاعات صحیح از وضعیت عیسی میرشکاری به پزشک تیم جهت بهره‌گیری از دستورات پزشکی وی.
9 – عدم استفاده به‌موقع از کپسول اکسیژن جهت کند کردن روند تخریبی بیماری ارتفاع
10 – انتقال دیرهنگام و نامناسب عیسی میرشکاری از کمپ چهارم و عدم بهره‌گیری از شرپاهای تیم.
11 – حادثه سقوط عیسی میرشکاری در هنگام امداد و انتقال وی از کمپ چهارم به سوم بر روی طناب به‌دلیل کمبود نفرات امدادگر (تنها دو نفر) و شرایط نامناسب جوی.

آژانس سرزمین خورشید
1 – بی‌توجهی مسؤل آژانس به‌میزان آمادگی اعضای تیم مستقل
2 – عدم قرارداد مکتوب و تعیین سرپرست اعضای مستقل این آژانس
3 – عدم تعیین پزشک برای اعضای مستقل
4 – عدم حضور نماینده آژانس در زمان ثبت قرارداد در وزارت توریسم نپال

پزشک تیم
عدم اعتراض پزشک تیم به انجام هم‌هوایی نامناسب

مرحوم «عیسی میرشکاری»
1 – اصرار بیش از حد برای صعود قله
2 – بی‌توجهی به دستورات پزشک تیم زنجان به رغم تذکرات پی‌در‌پی مبنی بر شرایط نامناسب جسمانی

سایر عوامل‌موثر
تحریک و تعیین شرایط از سوی برخی از عوامل کوه‌نوردی استان کرمان مبنی بر کمک مالی تنها در صورت صعود قله. به همین دلیل مرحوم عیسی میرشکاری تحت فشار روانی بسیار شدیدی برای صعود حتمی قله قرار داشته است.

در پایان این گزارش آمده است: البته نمی‌توان تلاش برخی از اعضای تیم را جهت جلوگیری از این حادثه نادیده گرفت به همان صورت که سهل‌انگاری و بی‌تفاوتی برخی  پوشیده نیست."

منبع :    وبلاگ کوه نوشت    و    سایت رسمی فدراسیون کوه نوردی

.

.

  
نویسنده : فرامرز نصیری ; ساعت ۱٢:۳٠ ‎ق.ظ روز چهارشنبه ۱۳ مهر ۱۳٩٠
    پيام ها    +