حادثه بهمن 88 : نقد و بررسی اشتباهات سرپرستی

کوه نوردی هم مانند هر ورزش دیگری دارای قوانین ، اصول و بنیان های آموزشی خاص خود می باشد . قوانین ، اصول و بنیان هایی که امروزه  _ و بیش از هر زمان دیگری _  با شاخه های مختلف علوم پیوند یافته و نقش حیاتی آن  در انجام هر گونه فعالیت و برنامه موفق و ایمن در این ورزش ، واقعیتی غیر قابل انکار به شمار می رود . نگاهی گذرا به پاره ای از حوادث تراژیک و مرگبار کوه نوردی ایران به روشنی گواه بی اعتنائی و عدم توجه جدی سازمان دهندگان و سرپرستان و شرکت کنندگان در برنامه های کوه به این قوانین ، اصول و بنیان های علمی و آموزشی می باشد . بعد از حادثه ی سیل دره ی اندرسم در تابستان سال 84 و مرگ یازده تن از کوه نوردان استان قزوین ، ریزش بهمن های متوالی محور شمشک _ دیزین در روز پنج شنبه 15 بهمن 1388 ، یکی دیگر از تلخ ترین و غم بار ترین روزهای تاریخ کوه نوردی ایران را با مرگ 8 کوه نورد استان تهران رقم زد . انتشار گزارشی تقریبا کامل و لحظه به لحظه از جریان این حادثه توسط یکی از شاهدان و بازماندگان به نام پرویز شجاعی پارسا در وبلاگ ایران سرزمین من ، موجب گردید بتوانیم تلاشی را در جهت نقد و بررسی عملکرد سرپرست برنامه " فرشاد خلیلی " به انجام برسانیم . تلاشی که هدف آن دست یابی به تجربیات و آموزه هایی برای به حداقل رساندن این گونه وقایع و رویدادها در کوه نوردی کشورمان می باشد.

.

***

حادثه ی روز پنج شنبه 15 بهمن 88 برای تیم اعزامی باشگاه دماوند بوده است . تیمی حدودا سی نفره از کار آموزان کوه نوردی و داوطلبان عضویت رسمی این تشکل که به سرپرستی و مربی گری فرشاد خلیلی و دو کمک مربی به نام های حسن بیرجندی و پیمان ثروت ، همراه با دو مینی بوس برای اجرای کلاس آموزش غار برفی _ با پرداخت هزینه ی هر نفر 250000 ریال _ عازم گردنه ی دیزین می شوند . بررسی اظهارات بازماندگان و گزارش منتشر شده ی شجاعی پارسا نشان دهنده ی زنجیره ای از اشتباهات فرشاد خلیلی به عنوان سرپرست برنامه است که تیم کوه نوردان مبتدی و کارآموزان باشگاه دماوند را گام به گام به فاجعه نزدیک کرده است :

 

 اشتباه اول

انتخاب گردنه ی دیزین به عنوان منطقه ای دوردست ، مرتفع  و دارای جاده ارتباطی فوق العاده خطرناک در فصل زمستان ، برای برگزاری کلاس آموزشی کوه نوردان مبتدی ،  انتخابی اشتباه بوده است . برای هر سه ویژه گی ذکر شده این منطقه نیز می توان دلایلی را ذکر کرد . دوردست : که امکان و ظرفیت عملیات امدادی در مواقع لزوم را بسیار محدود و با مشکل روبرو می کند .  مرتفع : که در فصل زمستان مترادف با سرمای شدیدتر و یخ زدگی است و بخصوص برای اجرای کلاس آموزش غار برفی بسیار بی معناست...

 

 " توسط مرحوم خلیلی ، محل های کندن غار مشخص شد و همنوردان در گروه های 5 و یا 6 نفره مشغول به کندن غار برفی شدند . پس از اندک زمانی متوجه شدیم که مشغول کندن غار یخی هستیم نه برفی . چرا که لایه های پایینی برف کاملا" تبدیل به یخ شده بود و کندن آنها انرژی بسیار زیادی را می گرفت ولی ناامید نشدیم و کار را با شدت بیشتر ادامه می دادیم ... از گزارش شجاعی پارسا "     .   

و خطرناک به لحاظ راه ارتباطی : با وضعیت محور شمشک به دیزین در فصل زمستان ، اغلب کوه نوردان و اسکی بازان استان تهران آشنائی دارند . اولین محور کوهستانی است که با آغاز اولین بارش ها ، خطرناک و غیر ایمن و یا مسدود بودن آن توسط اطلاعیه های پلیس راه اعلام می شود و اولین محور کوهستانی است که با آغاز اولین بارش های برف ، خبر ریزش بهمن های سهمگین آن را بلافاصله در خبرها می شنویم .

.

اشتباه دوم

 بی اعتنائی و عدم توجه فرشاد خلیلی به عنوان سرپرست برنامه به پیش بینی ها و اعلام وضعیت جوی توسط سازمان هواشناسی و دیگر سایت های معتبر ، به هیچ عنوان پذیرفتنی نیست . اطلاع و آگاهی دقیق از وضعیت آب و هوائی منطقه ، یکی از همان قوانین ، اصول و بنیان هایی ست که در بالا به آن اشاره شد و در بسیاری از متون آموزشی به عنوان یکی از وظایف اساسی سرپرستان ، تاکیدهای فراوانی برای آن وجود دارد :

" شرح وظایف سرپرست ... حفظ ایمنی : مهمترین موضوع در برنامه های کوه نوردی ، ایمنی اعضاست که از همان مرحله ی برنامه ریزی باید در دستور کار قرار گیرد ... چک لیست سازماندهی و راهبری گروه ... پیش از برنامه : از پیش بینی وضع هوا و شرایط بارندگی ، ریزش بهمن و ... آگاه شوید ... طرح درس مربی گری درجه 3 کوه پیمائی ویژه مربی _ انتشارات فدراسیون "

" رهنمودهائی برای اجتناب از بهمن زدگی به کوه نوردان و اسکی بازان : ... همیشه از توصیه های هواشناسی مطلع باشید و از آنها پیروی کنید ... گاهنامه آموزش شماره 1 _ انتشارات باشگاه دماوند"

" قبل از بروز حادثه باید پیش بینی کرد : در صورتی که می توان پیش بینی هوای بد را نمود... هم چنین بلافاصله بعد از ریزش برف تازه ، بهتر است از اجرای برنامه کوهستانی منصرف شد ... جزوه بهمن شناسی _ انتشارات باشگاه دماوند "

.

اما حکایت تیم کارآموزان باشگاه دماوند به سرپرستی فرشاد خلیلی از گونه ای دیگر است . نه فقط به پیش بینی و اعلام وضعیت جوی توجه نمی شود ... "دستور حرکت توسط مرحوم خلیلی که سرقدم بود صادر شد ، من پشت سر او و دیگران پشت سر من به راه افتادیم . در طول مسیر با ایشان کمی هم صحبت شدم و اولین چیزی که گفتم در باره هوا و هواشناسی بود و ایشان گفت فکر نمی کردم هوا به این حد خراب باشد... از گزارش شجاعی پارسا و در نتیجه لغو یا تغییر برنامه به موقعیتی مناسب تر صورت نمی گیرد بلکه در مواجهه رودرو با شرایط بحرانی  منطقه نیز همچنان اصرار برای ادامه ی برنامه وجود دارد . جالب است که شجاعی پارسا به عنوان یک کارآموز مبتدی می تواند تصمیم عاقلانه ی بازگشت را تشخیص دهد اما فرشاد خلیلی نمی تواند : " ... هر چه به گردنه دیزین نزدیکتر می شدیم وضعیت هوا به مراتب بدتر میشد ...پس از اندک  زمانی و در حدود ساعت 9 صبح ، به غیر از خودروهای دو دیفرانسیل باقی خودروها  با مشکل جدی مواجه شدند و خیلی ها تصمیم عاقلانه گرفتند و بسمت تهران مراجعت کردند ...

بالاخره مینی بوس ما هم در دو کیلومتری گردنه دیزین  به دلیل حجم زیاد برف بر روی جاده و همینطور نامناسب بودن لاستیک هایش به مشکل خورد و پس از حدود یکساعت تلاش بی نتیجه ، در نهایت، لودر راهداری به کمک ما شتافت و مینی بوس را از برف رها کرد و کمک کرد که به سمت تهران برگردد و ما پیاده به  سمت گردنه دیزین راهی شدیم ... از گزارش شجاعی پارسا "

 

نکته 1 : راهداری محور شمشک _ دیزین را مسدود نکرده بود ... علائم هشدار دهنده ای در مسیر وجود نداشت ... وضعیت و نظام مدیریت راه های کشور نابسامان است ... و ده ها و ده ها مسئله ی دیگر که همه ما بخوبی از آن آگاهی داریم ... اما و آیا این ها می تواند پاسخ و توجیه مناسبی برای تصمیمات غلط و اصرارهای نابجای ما برای ادامه برنامه باشد ؟ مگر نه آنکه ما به عنوان سازمان دهندگان و سرپرستان برنامه های کوه بایستی پیش از و بیش از هر چیز دیگری تابع قوانین ، اصول و بنیان های ورزش خود باشیم و از آن ها پیروی کنیم ؟ اجرای برنامه و اعزام تیم از اساس اشتباه بوده است و این منطقی و پذیرفتنی نیست که حالا برای گریز از پاسخ گوئی و طفره از قبول مسئولیت بگوئیم چرا مسیر را مسدود نکرده بودند و چرا ...  ضمن آنکه در عمل دیدیم حتی با وجود مسدود بودن مسیر به دلیل شرایط طبیعی ( حجم برف ) باز هم اصرار برای اجرای برنامه وجود داشته است و ضمن آنکه در عمل دیده ایم که حتی با وجود مسدود اعلام کردن جاده  : سه سال پیش تیمی از اعضای _ باز هم _  آزمایشی باشگاه دماوند به سرپرستی بهنام ناصحی و با کمک مهیار پورعبداله بعد از مواجه شدن با بسته بودن محور شمشک _ دیزین به دلیل خطر ریزش بهمن ، حرکت پیاده ی خود را به طرف گردنه دیزین ادامه می دهد که آنان نیز دچار حادثه بهمن می شوند و پیکر بی هوش جواد قارایی را از زیر برف ها بیرون می کشند و ... ( نقل: یکی از مربیان باشگاه دماوند )

نکته 2 : در سایت های معتبری مانند  snow-forecast پیش بینی و اعلام وضعیت جوی برای سه نوبت صبح ، بعدازظهر و شب صورت می گیرد و لذا نمی تواند منطقی و پذیرفتنی باشد که به امید و احتمال بهبود اتفاقی (!) شرایط آب و هوائی عازم منطقه شویم . شاید در مورد تیمی زبده و برای اجرای صعودی دشوار و حرفه ای _ و با آگاهی و قبول مسئولیت تمام مسائل و اتفاقات ممکن _ حتی با وجود اطلاع از وضعیت جوی نامناسب برای اجرای برنامه اقدام شود اما هیچ سازمانده و هیج سرپرستی حق و اجازه کوچک ترین ریسکی را برای اجرای یک کلاس آموزشی و کوه نوردان مبتدی شرکت کننده در آن ندارد .

.

اشتباه سوم

حدود 4 ساعت بعد از رسیدن تیم به گردنه ی دیزین و تلاش برای برگزاری کلاس ، سرانجام فرشاد خلیلی تسلیم می شود و لغو کلاس آموزشی خود را اعلام می کند :

" ساعت 14بود که مرحوم خلیلی همه دوستان را جمع کرد و گفت بدلیل نامناسب بودن شرایط جوی و برف موجود در منطقه ، جهت درست کردن غار برفی ، برنامه را بایستی کنسل کنیم و به تهران مراجعت کنیم که با شنیدن این خبر همنوردان با صدای بلند اظهار خوشحالی کردند.. از گزارش شجاعی پارسا "

در زمان استقرار تیم بروی گردنه ، عکس های منتشر شده در وبلاگ ایران سرزمین من بخوبی نشان دهنده ی وضعیت جوی منطقه و بارش سنگین برف است :

 

.

در چنین وضعیت جوی و با این میزان بارش سنگین برف تازه ، تصمیم به راهپیمائی تیم پرجمعیت کارآموزان باشگاه دماوند در طول محور کوهستانی و ناامن دیزین _ شمشک و با آن سابقه ی آشنا در ریزش بهمن های متوالی ، تصمیمی اشتباه و بسیار خطرناک از سوی فرشاد خلیلی بوده است .

 

بی توجهی او به بسیاری از مفاهیم و اصول علمی آموزش های بهمن شناسی _ که خودش اغلب مدرس آن برای کارآموزان بود _ براستی غیر قابل درک می باشد . در جزوه های آموزشی خود باشگاه دماوند و در بحث های مربوط به بهمن شناسی می خوانیم :

" بعد از بارش برف تازه ، احتمال ریزش بهمن افزایش می یابد ... و در تحقیقات موسسه برف و بهمن شناسی سوئیس این نتایج بدست آمده است : همراه با باد ، میزان بارش 40 تا 60 سانتی متر دارای درجه خطر 3 بوده و به معنای خطر زیاد در جاده ها و راه های کوهستانی است ..."  

یا در کتاب " بهمن " از انتشارات دانشگاه تهران آمده است : " بدیهی است که در بین تمام عوامل شرکت کننده در تشکیل بهمن ها ، برف اصلی ترین عامل می باشد . بارش برف تازه عامل شروع سقوط بیشترین بهمن ها است . بیش از 80 درصد سقوط بهمن ها در خلال یا بلافاصله پس از بارش برف اتفاق می افتد ... "

و شاید فقط با چنین زمینه ای از اطلاعات تئوریک و علمی بتوانیم میزان بسیار بالای خطر و ریسک را در تصمیم فرشاد خلیلی دریابیم و با آمیزه ای از حیرت و شگفتی و دلهره به عکس های راهپیمائی  تیم پرجمعیت کوه نوردان مبتدی باشگاه دماوند در یکی از خطرناک ترین محورهای کوهستانی ایران نگاه کنیم !

..

اشتباه چهارم

" ساعت 15:15 و پس از طی کردن حدود 3 کیلومتر از گردنه دیزین به سمت شمشک به تجمعی از خودروها رسیدیم که در حال انتظار بودند . وقتی کمی جلوتر رفتیم متوجه سقوط بهمن و مسدود شدن جاده شدیم و عوامل راهداری با یک دستگاه لودر در حال تمیز کردن جاده بودند . مرحوم خلیلی شروع کرد به نظاره کردن بهمن و صحبت کردن با راهداران ... از گزارش شجاعی پارسا "

تیم در ادامه ی راهپیمائی خطرناک خود در جاده به نقطه ای می رسد که در اثر ربزش بهمنی تازه مسدود شده و ... در اینجا فرشاد خلیلی بدترین و بزرگترین و در عین حال آخرین تصمیم اشتباه زندگی ورزشی خود را می گیرد . اصرار برای عبور از مخروط بهمنی ! 

شجاعی پارسا در گزارش خود می گوید : " حدود نیم ساعت در این مکان در زیر ریزش برف و باد ایستاده بودیم و منتظر بودیم ... " می توان عوامل مورد اشاره در گزارش او ( ریزش برف و باد ) را با میزان و حجم بارش صورت گرفته ( نگاه کنید به عکس بالا و قطر برف در دو سوی جاده ) در کنار یکدیگر قرار داد و عمق خطری که هر لحظه تجمع کوه نوردان را در حاشیه ی خروجی بهمن تهدید می کند و هم چنین جوهر نسنجیده و غیر مسئولانه ی تصمیم و اصرار فرشاد خلیلی برای عبور از مخروط بهمن و از مقابل دهلیز یک بار تخلیه شده را با تمام وجود احساس کرد .

" باور کنید لرزه ای به تنم افتاد و خوب که دقت کردم دیدم درسته ، مرحوم خلیلی محلی را بالای بهمن شکافته و به آنسو رفته است . خیلی سریع به آقای بیرجندی علامت داد و اول یک گروه سه نفره شامل مرحوم علی اکبر ابراهیم پور ، فرشید ابوالفتح زاده و مرحوم اکبر کشاورز و گروه دوم شامل پرویز شجاعی ، حسین حیدری و خانم مینا رسولی به فرمان بیرجندی به آهستگی و احتیاط و البته با ترس و  لرز عبور کردیم... از گزارش شجاعی پارسا "

به حجم برف و شیب دیواره مانندی که فرشاد خلیلی کارآموزان باشگاه دماوند را به عبور از آن دعوت کرده است در عکس بالا نگاه کنید . آیا قرار است فقط در اتاق های امن و زیر سقف های استوار شعار پای بندی به قوانین ، اصول و بنیان های ورزش خود را بدهیم و آنگاه که زمان عمل فرا می رسد چنین غیرمسئولانه جمعیتی از شاگردان خود را به قلب فاجعه بکشانیم و زندگی و سرنوشت شان را در معرض بازی شانس و اتفاق " یا مرگ یا زندگی " بگذاریم ؟ 

گزارش شجاعی پارسا به روشنی گویای مخالفت مسئولان راهداری با تصمیم و اصرار فرشاد خلیلی برای عبور از روی بهمن است : " وقتی به مرحوم خلیلی رسیدم این آخرین جمله ای بود که شنیدم : این راهدار ، نیم ساعته که وقتمون رو گرفت و گرنه تا حالا کلی راه رفته بودیم ... "  بهمنی سقوط کرده و نقطه ای بحرانی را در محور شمشک _ دیزین بوجود آورده است . لودرها در قلب بحران به کار پاک سازی جاده مشغولند ( که درست یا غلط آن موضوع بحث دیگری است ) اسکی بازان و ردیفی طولانی از اتومبیل ها در حاشیه ی بحران در انتظار بسر می برند اما کوه نوردان ... نمی توانند صبر کنند ! نمی توانند مانند بقیه منتظر باز شدن جاده و اتمام فعالیت لودرها بمانند ! و اصلا مشخص نیست که چرا ؟ این همه ناشکیبائی و شتاب برای چه بوده است ؟ برنامه ی آنان که دو روزه بود و به لحاظ تدارکات شخصی و غذائی مشکلی نداشتند و ... تیم کارآموزان باشگاه دماوند در تصمیمی اشتباه و مرگبار از سوی سرپرست و مربی خود ، به قلب بحران می زند و دیگر ... بروز فاجعه تعجبی ندارد ! و پنج شنبه ی سیاه کوه نوردی ایران به سادگی در مقابل چشمان حیرت زده ی شاهدان شکل می گیرد و در آن روز فقط کوه نوردان کشته می شوند و فقط کوه نوردان کشته می شوند و فقط کوه نوردان کشته می شوند !! و بعد دیگر ...هر چه هست تاسف است . تاسفی عمیق و تلخ و فراموش نشدنی !

.

نکته 1 _  ارزیابی فرشاد خلیلی از فرایند تعیین احتمال سقوط بهمن های بعدی _ که به آن ارزیابی پایداری می گویند _ اشتباه بوده است . در حال حاضر تلاش می شود که فعالیت لودرها و مسئولان راهداری گناهکار اصلی در ریزش بهمن های بعدی معرفی شوند . این احتمال ممکن است درست باشد یا نباشد . در صورت درست بودن ، فقط بار مسئولیت را بر شانه های فرشاد خلیلی سنگین تر می کند و به تصمیم و اصرار اشتباه و مرگبار او نمود بیشتری می دهد . چرا که نتوانسته است درک و ارزیابی صحیح از احتمال ریزش های بعدی در نتیجه ارتعاش حاصل از فعالیت لودرها داشته باشد و تیم خود را با وجود فعالیت آنان به عبور از قلب خطر فراخوانده است و می تواند درست نباشد به دلیل فراهم بودن تمام زمینه های مساعد ( باد ، بارش سنگین برف تازه ، شیب دامنه ها و ... ) برای سقوط بهمن های بعدی از بقیه ی دهلیزهای اصلی و فرعی دیگر .

نکته 2 _  در تمام مباحث ، کلاس ها و جزوه های آموزشی بر ضرورت عبور از منطقه ی خطر به صورت انفرادی و تک تک و یا حفظ فاصله ی ۵٠ متری تاکید شده است . پایه و اساس دستور فرشاد خلیلی برای عبور سه نفره مشخص نیست . ضمن آنکه مطابق عکس های منتشر شده در وبلاگ شجاعی پارسا ، این نکته در انتهای تیم و از سوی کمک مربیان برنامه جدی گرفته نشده و عبور نفرات از منطقه ی خطر( عکس های زیر ) با رعایت هیچ یک از نکات ایمنی صورت نمی گیرد .

                       

نکته 3 _ باشگاه دماوند در جزوه ی آموزشی بهمن شناسی خود آورده است : " در صورت فقدان بیل جهت برداشتن برف و یخ ،

/ 4 نظر / 117 بازدید
...

سلام علی رغم اینکه با اغلب نوشته ها و مواضع شما در این وبلاگ و بخصوص ادبیاتی که در مورد برخی اشخاص بکار میبرید مخالفم اما این نوشته شما را نقدی مستند، مستدل و وزین میدانم. متاسفانه تاکنون هیچ نقد و تحلیلی در مورد این حادثه از سوی نهادهای مسئول(!) یعنی فدراسیون، هیئت و باشگاه دماوند تهیه نشده در اختیار عموم قرار نگرفته است که حداقل به عنوان یک تجربه برای دیگران قابل استفاده باشد. تحلیلهای شما نیز حتی اگر مانند این نوشته کاملا بر اساس فاکت های حقیقی باشد، چندان مورد اعتنا قرار نمیگیرد و جای بسی تاسف دارد. مهمترین درس این حادثه برای من اینست که یکی از مجرب ترین مربیان کوهنوردی که از قضا مهمترین بخش دانش و تجربه و شهرت او نیز در زمینه بهمن است، میتواند اشتباه کند. پس ما هم میتوانیم و ممکن است که اشتباه کنیم. حتی اگر عضو باشگاه دماوند نباشیم. حتی اگر قصد و غرض و مرضی نداشته باشیم. ما هم میتوانیم اشتباه کنیم.

...

توضیح: منظورم از اعتنا در پست قبلی این بود که آنقدر تلاطم ایجاد نمیکند که مسئولی را وادار به پاسخگویی کند. چراکه نوشته هایی از شما در گذشته بوده که سکوت در برابر آنها عکس العمل معقولی بوده است و متاسفانه این سکوت و بی اعتنایی به این مقاله ارزشمند شما نیز سرایت نموده و با همان چوب زده شده.

کوهنورد

"...واه بی اعتنائی و عدم توجه جدی سازمان دهندگان و سرپرستان و شرکت کنندگان در برنامه های کوه به این قوانین می باشد" رطب خورده منع رطب کی کند؟

اینکه عملکرد مرحوم خلیلی در این برنامه اشتباه بوده هیچ کس شکی ندارد.اما مقصر دانستن شرکت کنندگان و سرپرست کار بسیار ساده ای است که نیازی به رجوع به جزوات ندارد. اگر گزارش را برای یک کودک تعریف کنیم خواهد گفت: چرا رفتن؟ چرا برنگشتن و... اشتباهات دیگران وقتی اتفاق می‌ افتند ما به آن پی میبریم. چون ما نمی توانیم خود را جای آنان بگذاریم. هیچ وقت نمی توانیم پی ببریم که توجیه مرحوم خلیلی چیست. و چه در سر داشته. نقد و تحلیل ما از عملکرد دیگران نباید اهانت آمیز باشد و ناشی از احساسات باشد. در این صورت مخاطب به صحت وصداقت و منطق نقد و مطلب شک می کند. و گمان این میبرد که غرض ورزی و یا حب و بغض در آن دخیل بوده است. ضمنا همانطور که اشاره شد قضاوت توام با احساسات از منطق آن می کاهد؛ "برای کلاس غار برفی به حجم زیادی برف نیاز است. و در عین حال محل باید در نزدیکی جاده و اتومبیل ها باشد. پس دیزین منطقه بسیار مناسبی برای کلاس غار برفی و اتاق برفی بوده و هست. اعضای شرکت کننده در کلاس صرفا مبتدی نیستند.بلکه دانش و اطلاعاتشان را از کلاس رسمی فدراسیون کسب نکرده اند. شایان ذکر است که قوه قضاییه کشور پیمانکار پیست